Tripod Bèta Incidentanalyse Bosrandbrug, Noord-Holland

Incidentanalyse Bosrandbrug, Noord-Holland

Grondig onderzoek om herhaling te voorkomen
In Nederland vinden jaarlijks miljoenen brugopeningen plaats. Het is dan ook onvermijdelijk dat er soms iets misgaat. Bij (bijna)ongevallen speelt de menselijke factor vaak een belangrijke rol — zowel aan de kant van de (vaar)weggebruiker als bij de bediening.

Zo vond enige tijd geleden op de Bosrandbrug een ernstig incident plaats, waarbij een automobiliste ternauwernood aan een fataal ongeval ontsnapte. Aanleiding voor de Provincie Noord-Holland om een grondig onderzoek te laten uitvoeren naar de achterliggende oorzaken.

Jorrit Jansen werd gevraagd om dit onderzoek te leiden, vanwege zijn diepgaande expertise in human factors bij brugbediening. Daarbij is gebruikgemaakt van de Tripod Bèta-methode — een beproefde aanpak om niet alleen directe oorzaken, maar juist ook onderliggende faalfactoren in organisatie, techniek en menselijk handelen bloot te leggen.

Het doel: niet alleen begrijpen wat er is misgegaan, maar vooral leren hoe soortgelijke incidenten in de toekomst kunnen worden voorkomen.

Een gestructureerde aanpak van incidentonderzoek

Een dergelijk onderzoek verloopt stapsgewijs en zorgvuldig. Allereerst wordt het feitenrelaas opgebouwd aan de hand van gesprekken met alle betrokkenen. Denk aan de automobiliste zelf, de brugbedienaar, de politie te water die de brugdraai aanvroeg, maar ook de opleider en de leidinggevende van de bedienaar. Elk perspectief draagt bij aan een compleet beeld van wat er is gebeurd.

Daarnaast wordt alle beschikbare ‘harde’ data geanalyseerd: camerabeelden, loggegevens uit het bediensysteem, verkeersregelinstallaties en detectielussen in het brugdek. Alles wat kan helpen om de oorzakelijke factoren scherp in beeld te krijgen, wordt meegenomen.

Vervolgens worden praktijktesten uitgevoerd, bijvoorbeeld om de werking van de zachte stop en de noodstop van de brug te controleren.

Met deze gegevens in de hand worden de onderliggende factoren in kaart gebracht en met elkaar in verband gebracht volgens de Tripod Bèta-systematiek. De analyse resulteert in een helder overzicht van de directe en achterliggende oorzaken, aangevuld met concrete verbetervoorstellen om herhaling te voorkomen.

Door Jorrits jarenlange ervaring in dit werkveld zijn de oplossingen vaak zowel inventief als pragmatisch. Hierdoor is het met hem snel schakelen en prettig samenwerken’

Thijs de Vries, Unitmanager Brug-/Sluis bediening Provincie Noord-Holland

‘Spijt is late kennis’ zegt men wel eens. Zoals bij elk incident- en ongevalsonderzoek zagen we dat ook hier weer terug.

Resultaat

‘Spijt is late kennis’ zegt men wel eens. Zoals bij elk incident- en ongevalsonderzoek zagen we dat ook hier weer terug. Zowel aan de kant van de weggebruiker als van de bedienaar waren er duidelijke oorzaken aanwijsbaar. Maar ook op het gebied van organisatie, opleiding en techniek zaten er mazen in het net die bij een ongelukkige samenloop van omstandigheden tot ongevallen kunnen leiden. Op basis van onze adviezen heeft Provincie Noord-Holland een verdere professionaliseringsslag gemaakt om het risico op incidenten verder terug te dringen.

Verantwoordelijkheid

Tijdens incident- en ongevalsanalyses is Jorrit de onderzoeksleider en doet hij samen met een collega de uitvoering. Hij brengt volgens zijn stappenplan de feiten in kaart en de oorzaken aan het licht om deze vervolgens te vertalen naar concrete maatregelen. Dit deed hij namens vhp human performance.

Ik kom graag in contact

Klik op de knop hieronder om contact met ons op te nemen.

Contact